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市民关心的医保政策,有哪些?

提示: 连日来,有不少读者致电本报,询问报销比例是多少,或者询问为什么医疗费用不能报销,为什么不住院医疗费用就不能报销等。为此,本报记者专门集齐了市区相关医保政策资料,精心为您释疑。
连日来,有不少读者致电本报,询问报销比例是多少,或者询问为什么医疗费用不能报销,为什么不住院医疗费用就不能报销等。为此,本报记者专门集齐了市区相关医保政策资料,精心为您释疑。 据市社保局相关负责人表示,目前市区有职工医疗保险和城乡居民医疗保险两个参保群体,两者的缴费方式和报销比例略有不同。门诊就医和住院就医的报销比例也各不相同。其中,门诊就医分为普通门诊、慢性病种门诊、特殊病种门诊。 普通门诊报销比例 假如你是职工医保,那么你去看普通门诊的待遇为:由个人账户当年资金支付,个人账户当年资金不足支付或未建个人账户的,在基层医疗卫生机构就医的报销50%,在二级(含)以上医疗机构就医的报销20%,由历年统筹基金列支。在一个医疗保险年度内,由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为2000元; 假如你是城乡居民医保,那么你去看普通门诊的待遇为:在基层医疗卫生机构就医的报销50%,在二级(含)以上医疗机构就医的报销20%。在一个医疗保险年度内,由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为1500元。 举例 赵先生是职工医保(未建个人账户),到市中心医院(报销比例20%)看普通门诊,门诊政策范围内总共付了100元,付费时,赵先生出示社会保障卡实时报销,按照报销比例20%计算,本次门诊费用能报20元,赵先生只要支付80元现金。 慢性病种门诊报销比例 先跟大家普及哪些是慢性病种,包括:高血压病二期(伴有心、脑、肾并发症之一者),糖尿病(伴有下肢感染或心、肾、脑、眼并发症之一者),肝硬化肝功能失代偿期,慢性活动性肝炎,心功能三级(含)以上,心肌梗塞后(伴有心功能不全、心绞痛、心律失常并发症之一者),慢性肺源性心脏病,顽固性哮喘,慢性支气管炎,椎管内占位性病变,颅内占位性病变,系统性红斑狼疮(伴有心、肾、肝、神经系统并发症之一者),精神病,肺结核(活动期),类风湿性关节炎,重症肌无力,帕金森病,前列腺增生,甲状腺功能亢进,糖尿病合并高血压。 假如你是职工医保,那么你的慢性病种门诊待遇为:规定范围内的慢性病种门诊医疗费用,由统筹基金按80%报销;一个医疗保险年度内,由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为3000元; 假如你是城乡居民医保,那么你的慢性病种门诊待遇为:参保缴费满一年以上的人员,规定范围内的医疗费用由统筹基金按照60%报销;在一个医疗保险年度内,由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为2000元。 举例 李大爷,患有糖尿病,城乡居民医保参保缴费超过一年,到乡镇卫生院(基层医疗卫生机构)看慢性病种门诊,一次花费300元,按照60%的比例计算,本次慢性病种门诊可报销费用为180元,则李大爷自己还需支付120元。由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为2000元,所以李大爷在一个医保年度内最多可报销1200元。 医保住院费用报销比例 据介绍,要想看懂医保住院费用报销,首先需要了解以下几个专业术语: 起付标准:一个医保年度内,参保对象符合规定的医疗费用,先由个人承担一定的数额,即起付标准。 自费费用:是指按规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。 自理费用:是指基本医疗保险目录中乙类项目、乙类药品等需先由个人支付一定比例的费用。 ①职工医保 一个医保年度内,参保对象符合规定的住院医疗费用: (1)先由职工个人承担一定的数额,即起付标准,市中心医院起付标准为1000元;三级医疗机构为700元;二级医疗机构为500元;一级医疗机构为300元;市区以外定点医疗机构为1000元。同一医保年度内第二次及以上住院的,起付标准减半。 (2)起付标准至最高支付限额间的医疗费用,由统筹基金和个人分别承担,具体标准为:起付标准至2万元(含)、2万元至最高支付限额,在职职工分别报销85%、90%,退休人员分别报销92.5%、95%。 ②城乡居民医保 一个医保年度内,参保对象符合规定的住院费用: (1)先由个人承担一定的数额(即起付标准),市中心医院起付标准为1000元;三级医疗机构为700元;二级医疗机构为500元;一级医疗机构为300元;市区以外定点医疗机构为1000元;在校学生和不在校未成年人起付标准按上述标准减半执行。同一医保年度内第二次及以上住院的,起付标准减半。 (2)起付标准至最高支付限额间的医疗费用,由统筹基金和个人分别承担,按照表格内所述比例进行报销。 举例: 张先生,是职工医保在职人员,年度内第一次在市中心医院住院,总费用30000元。他按照报销90%的比例来算,计算出的报销金额为27000元。而他的实际报销金额却不是这个数字。 张先生到人力社保部门反映,你们报销错了吧?不是按照90%报吗?服务人员解释:在市中心医院住院,去除自费费用和自理费用才算可报销的住院医保费用,再减去1000元的起付标准,2万元内(含)按照85%报销,超过2万元至最高支付限额(180000)按照90%报销。这样算出来就是可报销的真正金额。 其中,起付标准,通俗的说,就是在一个医保年度内,当参保对象一次住院医保费用累计达到一定金额后才予以报销,此时的一定金额即起付标准。例如,张先生在市中心医院的起付标准为1000元,这1000元只能由张先生自付,住院医保费用累计超过1000元后才予以报销,而且有分段报销,即超过1000元且不到2万元的(含)部分,按照85%的报销比例计算,超过2万元且不超过最高限额的部分,按照90%的报销比例报销。所以,张先生的报销金额应该这么算: 张先生本次住院的自费费用(不属于基本医疗保险支付范围)2000元,自理费用(B超、乙类药品等先自负10%-40%)1000元,则该次住院医保费用为30000元-2000元-1000元=27000元,列入报销费用为27000元-1000元(起付标准)=26000元,报销金额为:20000元×85%+6000元×90%=22400元。 特殊病种门诊报销比例 先和大家解释哪些是特殊病种,包括:恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、尿毒症患者的透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、脑血管意外后遗症(限职工)、耐多药肺结核病、戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症。 ①职工医保:假如你是职工医保,那么你的特殊病种门诊待遇为:一个保险年度内的起付标准为1000元,起付标准以上的医疗费,按职工住院标准支付。 ②城乡居民医保:假如你是城乡居民医保,那么你的特殊病种门诊待遇为:一个保险年度内的起付标准为1000元(在校学生和不在校的未成年人减半执行),起付标准以上的医疗费,按住院标准支付。 举例: 孙小妹,未成年人,患有白血病,城乡居民医保缴费正常,年度内在二级医疗机构看特殊病种门诊,政策范围内共花费9500元,则列入报销费用为9500-500(起付标准)=9000元,报销金额=9000×80%=7200元。 医保个账相关问题 市社保局相关负责人表示,职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的形式,个人账户由单位自主管理;机关事业单位职工和市区退休人员个人账户由医疗保险经办机构统一建立和管理。职工缴纳部分全部计入个人账户,单位缴纳部分按不同年龄段分别记入个人账户,具体标准为:在职职工35周岁(含)以下为本人缴费工资的1%,36周岁至45周岁为1.5%,46周岁(含)以上的为2%,退休人员为本人退休费的5%。
来源: 作者: 责任编辑:苏宣萌
关键词: 医保 市民 政策